Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa. Ennen hakemuksen täyttämistä lataa ja täytä liitettävän valtakirjan pohja täältä. Hakijan tiedot yksityishenkilöEtunimi(Pakollinen)Sukunimi(Pakollinen)Henkilötunnus(Pakollinen)Kotipaikkakunta(Pakollinen)Siviilisääty/perhesuhteetSiviilisääty(Pakollinen) Avioliitto/rekisteröity parisuhde Avoliitto Eronnut Leski Yksineläjä Muu/mikä? Siviilisääty muuHuoltajuus(Pakollinen) Yksinhuoltaja Yhteishuoltaja Muu/mikä? Huoltajuus muuHakijan kanssa samassa taloudessa elävien lasten lkm ja iätMuualla asuvien lasten lkm ja iätMahdollisen puolison henkilötiedotPuolison etunimiPuolison sukunimiPuolison henkilötunnusDiakoniatyöntekijän ja seurakunnan yhteystiedot (Hakemuksen laatija)Työntekijän etunimi(Pakollinen)Työntekijän sukunimi(Pakollinen)Työntekijän virka-asema(Pakollinen)Työntekijän sähköposti(Pakollinen) Työntekijän puhelinnumero(Pakollinen)Seurakunnan nimi(Pakollinen)Seurakuntayhtymän nimiSeurakunnan kotipaikka(Pakollinen)PankkiyhteysSaaja(Pakollinen)IBAN(Pakollinen)BICViitenumero/viesti(Pakollinen)Hakijan talousAsumismuoto(Pakollinen) Alivuokra Vuokra Asumisoikeus Omistus Muu/mikä? Asumismuoto muuTulot (myös mahd. puolison tulot)Tulot/kk (netto €)(Pakollinen)palkkatulot/eläketulot €/kkpääomatulot €/kkpäiväraha €/kkMikä päiväraha?asumistuki €/kktoimeentulotuki €/kklapsilisä €/kkkotihoidon tuki €/kkelatusapu/tuki €/kkmuu €/kkmikä muu tulo?AsumismenotAsumiseen liittyvät kustannukset yhteensä €/kk(Pakollinen)Asumiseen liittyvä kustannus 1 (€/kk)(Pakollinen)Asumiseen liittyvä kustannus 2 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 3 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 4 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 5 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 6 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 7 (€/kk)Muut menotRuokakustannukset (€/kk)Hygieniakustannukset (€/kk)Autokustannukset (€/kk)Puhelinkustannukset (€/kk)Nettikustannukset (€/kk)Vaatekustannukset (€/kk)Sairaskulukustannukset (€/kk)Harrastuskustannukset (€/kk)Edunvalvojan palkkio (€/kk)Muu kustannus (€/kk)Muu kustannus 2 (€/kk)Muu kustannus 3 (€/kk)VelatVelka 1 saldo (€/kk)Velka 1 velkojaVelka 1 velanhoitomenot (€/kk)Velka 1 rästissä Kyllä Ei Velka 2 saldo (€/kk)Velka 2 velkojaVelka 2 velanhoitomenot (€/kk)Velka 2 rästissä Kyllä Ei Velka 3 saldo (€/kk)Velka 3 velkojaVelka 3 velanhoitomenot (€/kk)Velka 3 rästissä Kyllä Ei Muut velat yhteensä (€/kk)Muut velat kuvausOmaisuusOmaisuus(Pakollinen) Omaisuutta Ei omaisuutta Omaisuus 1Omaisuus 1 arvoOmaisuus 2Omaisuus 2 arvoOmaisuus 3Omaisuus 3 arvoOmaisuus 4Omaisuus 4 arvoOmaisuus 5Omaisuus 5 arvoAvustushakemusKäyttötarkoitus 1(Pakollinen)Käyttötarkoitus 1 summa(Pakollinen)Käyttötarkoitus 2Käyttötarkoitus 2 summaKäyttötarkoitus 3Käyttötarkoitus 3 summaKäyttötarkoitus 4Käyttötarkoitus 4 summaKäyttötarkoitus 5Käyttötarkoitus 5 summaKäyttötarkoitus 6Käyttötarkoitus 6 summaKäyttötarkoitus 7Käyttötarkoitus 7 summaKäyttötarkoitus 8Käyttötarkoitus 8 summaKäyttötarkoitus 9Käyttötarkoitus 9 summaKäyttötarkoitus 10Käyttötarkoitus 10 summaHaettavan avustuksen summa yhteensä(Pakollinen)Perustelut hakemukselle(Pakollinen)Miten avustuksella ajatellaan parannettavan hakijan/perheen tilannetta (avustuksen tarpeellisuus)(Pakollinen)Muut avustuksetOnko hakija saanut avustusta Sipilä säätiöltä aiemmin(Pakollinen) Kyllä Ei Kuinka paljon hakija saanut avustusta Sipilä säätiöltä aiemmin (€)Mihin tarkoitukseen hakija saanut avustusta Sipilä säätiöltä aiemmin?Onko hakija hakenut/saanut muualta avustusta tilanteeseensa?(Pakollinen)(esim. harrastusmaksujen alennus, sosiaalitoimi, lastensuojelu, seurakunta, hiippakunta, velkaneuvonta, muu/mikä?)Saadut/haetut avustussummatLisätiedotHakemuksen tietojen vahvistus(Pakollinen) Olen täyttänyt avustushakemuksenlomakkeen hakijan puolesta ja varmistanut, että hakemuksen tiedot pitävät paikkansa. HUOM: - Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa - Hakemukseen ei tule liittää valtakirjan lisäksi mitään muita liitteitä! - Lataa liitettävän valtakirjan pohja täältä. Valtakirja(Pakollinen)Sallitut tiedostotyypit: jpg, png, pdf, docx, Max. tiedoston koko: 10 MB.This field is hidden when viewing the formKäyttövarat (menot - tulot, laskettu automaattisesti)This field is hidden when viewing the formVelanhoitomenot yhteensä (laskettu automaattisesti)NameKenttä on validointitarkoituksiin ja tulee jättää koskemattomaksi.